가족愛 물든 하루, 감물염색 체험프로그램 신청서

신청인

성    명

전화번호

(핸드폰)

주    소

생년월일

년      월     일

성   별

□ 남        □ 여

가족

관 계	이 름	생년월일	연락처	주 소
배우자	이ㅇㅇ	90.05.06	000-000-0000	신청자 동일
자 녀	홍ㅇㅇ	20.05.06		신청자 동일
자 녀	홍ㅇㅇ	21.05.06		신청자 동일

개인

정보

취급

동의

○ 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유기간 및 이용기간
성명, 전화번호, 주소, 생년월일, 성별	행사 홍보 및 이력관리	준영구 (천연염색행사 안내)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위의 정보는 행사 이력 관리에 필수적인 항목으로 동의를 거부할 경우 행사 홍보 및 이력관리에 제한이 있을 수 있습니다.

본인은 위와 같이 개인정보 보호 관련 법령에 따른 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공에 동의합니다.

□ 동의              □ 비동의

안전

사고

책임

의무

동의

○ 본 체험프로그램 운영시 서귀포농업기술센터와 행사담당의 제반 지시에 따를 것이며 이를 위반할 시에는 어떠한 조치에도 이의를 제기하지 않을 것에 동의합니다.

○ 안전사고 예방에 철저를 기하며, 타 행사 참여자에게 정신적, 물질적 피해를 야기하는 행동을 하지 않을 것을 서약합니다.

○ 특히 본인 및 가족에게 발생하는 안전사고에 대한 모든 책임은 본인이 지며, 이에 대해 이의를 제기하지 않을 것에 동의합니다.

□ 동의              □ 비동의

상기와 같이 가족愛 물든 하루, 감물염색 체험프로그램 을 신청합니다.

2025년  6월   일

신청자 : ○ ○ ○ (서명 또는 날인)

서귀포농업기술센터소장 귀하