2026년 「농작업 안전보건관리 컨설팅」 신청서

○ 신청자 현황

농 가 명		경영체등록번호	법인등록번호	사업자등록번호
생년월일
주 소	거 주 지
	사 업 장
전화번호		핸드폰·이메일

○ 경영 일반현황

영 농 현 황	구 분 (노지/ 하우스)						품 목			규모(㎡)		기 타
영 농 종사자 현 황 (명)	합 계		경영주		고용근로자(유급)					기타(무급)				안전보험 가입인원
					상용		임시		일용	기타	참 고
	성별				국적				기타사항 (외국인 근로자 국적)
	합계	남		여	합계	내국		외국
안전재해 발생현황 (최근 3년 2022~2024)	발생 년월일	재해자 구 분			발생 장소		관 련 기계·기구		발 생 경 위 (00작업중, 00하여, 00부위를 000함)				조 치 내 용
농기계·기구 활용현황

서귀포농업기술센터에서 추진하는 「2026년 농작업 안전재해예방 지원체계 구축사업」의 농작업 안전보건관리 컨설팅을 위와 같이 신청하며, 항후 사업에 적극 참여할 것을 확인합니다.

2026년  1월     일

신청인 :                 (서명 또는 인)

서귀포농업기술센터소장 귀하

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

서귀포농업기술센터에서 농업인 및 농업근로자의 농작업 안전재해를 예방하고자 ‘농작업 안전보건관리 컨설팅’을 추진하고 있습니다. 사업의 원활한 추진을 위해 농작업 환경 등에 대한 데이터 수집에 최소한의 개인정보 수집이 필요하여, 「개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서」에 동의하시고, 응답자 정보를 작성하여 주시기 바랍니다.

※ 개인정보의 수집·이용(개인정보보호법 제15조)

1. 개인정보의 수집·이용목적	농업인 및 농업근로자의 농작업 안전재해예방을 위한 ‘농작업 안전보건관리 컨설팅’ 및 사후관리 기술지원을 하고자 함
2. 수집하려는 개인정보 항목	농작업 안전보건관리 컨설팅 결과 데이터 (성명, 주소, 연락처, 경영현황, 사고현황, 관리개선 대책 및 이행점검 결과)
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	3년(위험성 평가결과 등 보관기간)
4. 개인정보 동의거부권 및 동의거부에 따른 제한사항	개인정보 수집․이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시에는 ‘농작업 안전보건관리 컨설팅’에서 배제될 수 있음
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보의 제3자 제공 동의(개인정보보호법 제17, 18조)

1. 개인정보의 수집·이용 목적	- ‘농작업 안전보건관리 컨설팅’ 추진성과를 농촌진흥기관(농진청, 도원, 시군센터), 농작업안전관리자 등에 공유하여 전국의 농업경영주 및 근로자의 농작업 안전재해를 예방을 위한 기술지도자료로 활용하고자 함 농가 컨설팅 이력관리 및 사후관리 지원, 만족도 조사 등 사업평가
2. 개인정보를 제공받는 자	농촌진흥기관(농촌진흥청, 도농업기술원, 시군농업기술센터)
3. 수집하려는 개인정보 항목	농작업 안전보건관리 컨설팅 결과 데이터 (성명, 주소, 연락처, 경영현황, 사고현황, 관리개선 대책 및 이행점검 결과)
4. 개인정보의 보유 및 이용기간	3년(위험성 평가결과 등 보관기간)
5. 개인정보 동의거부권 및 동의거부에 따른 제한사항	개인정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시에는 ‘농작업 안전보건관리 컨설팅’ 기술지원에서 배제될 수 있음
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 본 「개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 동의서」 내용을 충분히 숙지하였으며 이에 동의합니다.

2026년  1월        일

성명 :                 (서명)

서귀포농업기술센터소장 귀하