<서식 1>

우수 치유농업시설 인증 대비 역량강화 교육 신청서

인적

사항

성   명

연락처

주  소

생년월일

E-mail

성 별 (√)

남(  )  여(  )

가공

사업장현황

농장명

영농경력

년

치유농업 프로그램운영현황

·

·

치유농업교육

이수실적

·교육과정명, 연도, 이수시간 등

ex) 2급 치유농업사 양성과정 수료(150시간, 2023년)

·

개인정보

수집‧이용

제공동의

○ 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유기간 및 이용기간
성명, 생년월일, 이메일, 연락처, 성별, 주소	교육이력관리 및 교육정보제공	준영구 (생애주기)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위의 정보는 교육이력 관리에 필수적인 항목으로 동의를 거부할 경우 교육이력관리 및 교육이수확인서 발급에 제한이 있을 수 있습니다.

○ 개인정보의 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공받는 자의 이용 목적	제공 항목	보유기간
농촌진흥청 농촌인적자원개발센터 농림수산식품교육문화정보원	지방농촌진흥기관에서 실시된 농업인 교육 이력관리 및 교육만족도 조사	성명, 생년월일, 이메일, 연락처, 성별	준영구 (생애주기)

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 교육이력관리 이용이 제한됩니다.

본인은 위와 같이 개인정보 보호 관련 법령에 따른 개인정보 수집‧활용 및 제3자 제공에 동의합니다.

□ 동의                   □ 비동의

위와 같이 교육 신청서를 제출합니다.

2026.      .       .

신청인 :                   (인 또는 서명)

제주특별자치도농업기술원장 귀하